گروه جامعه یولن – یکسال از سپردن سکان اداره کشور به دولت سیزدهم می‌گذرد، دولتی که به ریاست آیت‌الله سید ابراهیم رئیسی و با شعار «دولت مردمی، ایران قوی» کار خود را آغاز کرد و به اذعان بسیاری از کارشناسان و ناظران، در تاریخ دولت‌های پس از انقلاب، هیچ دولتی به‌اندازه دولت سیزدهم و آیت‌الله رئیسی میراث‌دار مشکلات، ضعف‌ها و کاستی‌های برجای‌مانده از دولت پیش از خود نبوده است.
وضعیت بد شاخص‌های کلان اقتصادی، کسری بودجه، کاهش ارزش پول ملی، تورم بالا و بسیاری دیگر از چالش‌ها که ماحصل سیاست‌گذاری‌ها و اقدامات نادرست سال‌های پیش از ۱۴۰۰ بود شرایطی را رقم زد که به گفته آیت‌الله رئیسی در اولین حضور وی در جلسه هیات دولت که با وزرای دولت قبل برگزار شد، نخستین چالش پرداخت حقوق مردادماه بود!
با اینحال گرچه چالش‌ها بسیار زیاد بوده و هست اما با همت مسئولان دولت سیزدهم اعم از رئیس جمهور، وزرا و سایر ارکان دستگاه اجرایی، طی یکسال گذشته علاوه بر رفع بسیاری از چالش‌های گذشته و تلاش برای ریل‌گذاری صحیح برای حرکت به سوی شرایط بهتر، اقدامات ارزشمندی نیز در حوزه‌های مختلف عملکردی صورت گرفته است که به نظر می‌رسد با گذشت یک سال از استقرار دولت اکنون نوبت به بازخوانی آن رسیده است.
در این گزارش به مهمترین اهداف، دستاوردها و برنامه‌های مهم و اجرایی سازمان بیمه سلامت در دولت سیزدهم خواهیم پرداخت.
طرح تحول نظام سلامت طرحی برای بهبود نظام‌های سلامت ایران است که با سه رویکرد حفاظت مالی از مردم، ایجاد عدالت در دسترسی به خدمات سلامت و ارتقای کیفیت خدمات از اردیبهشت۱۳۹۳ به اجرا در آمد.
مجلس شورای اسلامی ارائه پوشش بیمه برای آحاد جمعیت کشور را براساس بند الف ماده۷۰ قانون پنج ساله توسعه کشور به سازمان بیمه سلامت ایران تکلیف کرده است. از آن پس، همه ساله در قانون بودجه، اجرای پوشش بیمه برای آحاد جمعیت کشور مورد تاکید قرار گرفته است. سال ۱۴۰۱ نیز بر اساس بند “د” تبصره ۱۴ قانون بودجه سال ۱۴۰۱ مقرر شده، وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی اطلاعات افراد فاقد پوشش بیمه که در سه دهک کم درآمد قرار دارند به سازمان بیمه سلامت معرفی کند تا این سازمان بدون مراجعه این افراد بتواند پوشش بیمه پایه برای آنها فراهم کند.
پوشش بیمه رایگان سه دهک پایین درآمدی
پوشش بیمه همگانی از وعده‌های دولت سیزدهم است که بر اساس آن افراد فاقد بیمه پایه سه دهک پایین درآمدی به صورت رایگان و بدون پرداخت حق بیمه تحت پوشش قرار می‌گیرند. موضوعی که در قانون بودجه ۱۴۰۱ هم بر آن تاکید شده است و گامی حمایتی با نگاهی آینده نگر برای کاهش هزینه های فقرزای سلامت است
برآوردها حاکی از آن است که بین ۶ تا ۹ میلیون نفر در کشور فاقد بیمه هستند و بر اساس اطلاعات مرکز آمار ایران تقریبا ۱۰ درصد جمعیت، فاقد پوشش بیمه‌ای اعلام شده است.
از هفدهم اردیبهشت ۱۴۰۱، پنج میلیون و۴۰۰ هزار نفر مختص سه دهک اول جامعه تحت پوشش بیمه قرار گرفته‌اند؛ با توجه به اینکه ۴۰۰هزار نفر نیز در۲ ماه پایانی سال۱۴۰۰ در مناطق کم برخوردار حاشیه شهر بیمه شدند؛ می‌توان گفت که دهک های پایین با اطمینان بالا تحت پوشش قرار گرفته‌اند و عمده افراد باقیمانده در دهک‌های بالاتر جامعه هستند. با توجه به اینکه سرانه حق بیمه درسال جاری یک میلیون و۱۰۰هزار تومان به ازای هر فرد در سال۱۴۰۱ است؛ پرداخت این میزان برای سه دهک اول جامعه توسط خود این افراد مشکل زا بوده و خوشبختانه با تقبل حق بیمه آنها توسط دولت، به صورت رایگان بیمه شده اند.
برآوردها حاکی از آن است که بین ۶ تا ۹ میلیون نفر در کشور فاقد بیمه هستند و بر اساس اطلاعات مرکز آمار ایران تقریبا ۱۰ درصد جمعیت، فاقد پوشش بیمه‌ای اعلام شده است
خدمات بیمه سلامت ایران مختص دهک های پایین جامعه نیست
خدمات بیمه سلامت ایران مختص دهک های پایین جامعه نیست و سازمان بیمه سلامت ایران به هفت دهک درآمد بعدی هم فراخوان داده است؛ این افراد می توانند مراجعه کرده و بر اساس آزمون وسع حداکثر ظرف۲ هفته و با پرداخت درصدی از مشارکت در پرداخت حق بیمه تحت پوشش بیمه قرار گیرند.
براساس قانون، این افراد می‌توانند بسته به دهک درآمدی با مشارکت در پرداخت سهمی از حق بیمه از پوشش بیمه‌ای برخوردار شوند. پایگاه بر خط بیمه شدگان کشور در سازمان بیمه سلامت ایران تشکیل شده و برای داشتن بیمه الزامات قانونی در نظر گرفته است. اکنون با پوشش جدید بیمه ای، بیش از ۴۶ میلیون نفر تحت پوشش بیمه سلامت ایران هستند، در این سازمان۲۰ میلیون نفر بیمه شدگان روستایی به صورت رایگان تحت پوشش قرار دارند همچنین فرانشیز سه دهک اول برای خدمات بستری به ۵درصد و برای خدمات سرپایی به ۲۰ درصد کاهش یافته است.
پوشش بیمه‌ای خدمات توانبخشی
خدمات توانبخشی که تا کنون فاقد هرگونه پوشش بیمه ای بوده‌اند مانند گفتار درمانی، کاردرمانی و شنوایی سنجی تحت پوشش سازمان بیمه سلامت ایران قرار گرفته‌اند. بهره‌مندی بیش از یک میلیون نفر از افراد دارای معلولیت تحت پوشش بهزیستی از هشت خدمت توانبخشی ستاره دار که تاکنون فاقد پوشش بیمه‌ای بوده اند.
سازمان بیمه سلامت ایران و سازمان بهزیستی کشور در اجرای ماده۶ قانون جامع حمایت از حقوق معلولان مصوب ۲۰ اسفند ۱۳۹۶مجلس شورای اسلامی، وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی مکلف است پوشش بیمه سلامت افراد دارای معلولیت تحت پوشش بهزیستی را به گونه‌ای تامین کند که علاوه بر تامین خدمات درمانی مورد نیاز این افراد، خدمات توانبخشی جسمی و روانی افراد دارای معلولیت را نیز پوشش دهد. با هدایت این مهم در کشور با پیش بینی بودجه سنواتی در آینده و در دولت سیزدهم قرار است پوشش بیمه‌ای بیشتری از خدمات توانبخشی داشته باشیم.
بیمه سلامت و خدمات اوتیسم
سال۱۴۰۰ پوشش بیمه‌ای برای افراد مبتلا به اوتیسم برقرار شد. خدمات گفتار درمانی و مشاوره روان شناسی و کار درمانی تحت پوشش بیمه سلامت قرار دارد و هزینه۹۶ جلسه در سال با بیمه پرداخت می‌شود.
بر اساس تحقیقات و بررسی‌های به عمل آمده نزدیک به ۳۰ هزار نفر مبتلا به اوتیسم در کشور شناسایی شده که نیمی از این افراد تحت پوشش بیمه سلامت هستند. سازمان بیمه سلامت ایران با حمایت دولت سیزدهم در سال۱۴۰۱ در کنار سازمان حمایتی بهزیستی از آمادگی لازم برای ارائه خدمات ویژه به معلولان برخوردار است؛ ضمن اینکه این سازمان نهایت تلاش خود را می‌کند خدمات با کیفیت و با تعرفه مناسب در زمینه‌های دارویی، توانبخشی و سایر امور مربوط به پزشکی را در اختیار مبتلایان به اوتیسم قرار دهد.
بر اساس شدت علائم، مبتلایان به اوتیسم به سه سطح یک، دو و سه تقسیم می‌شوند که عمده خدمات موثر برای این بیماران در سطح یک و دو انجام می‌شود؛ اما خدمات توانبخشی بیماران سطح سه نیز به تعداد جلسات کمتری تحت پوشش بیمه است و این بیماران می‌توانند به صورت مستقل به مراکز طرف قرارداد بیمه سلامت مراجعه کنند.
سازمان بیمه سلامت ایران در سال هزینه ۹۶ جلسه گفتار درمانی، ۹۶ جلسه مداخلات رفتاری_آموزشی، ۱۲جلسه مداخلات مشاوره _ حمایتی و ۹۶ جلسه کاردرمانی را پرداخت می کند.
اختصاص ۵ هزار میلیارد تومان برای بیماران خاص و صعب العلاج
بیماران خاص گروهی از افراد تحت پوشش بیمه های پایه سلامت هستند که دچار یکی از بیماری‌های صعب العلاج هموفیلی، تالسمی، دیالیز، ام اس و یا پیوند کلیه باشند. این بیماران به دلیل هزینه های بالا و عدم درمان بیماری تا پایان عمر، مشمول دریافت کمک‌های دولت برای درمان صرفا بیماری خاص قرار دارند.
در دولت سیزدهم ۵ هزار میلیارد تومان برای جبران بخشی از هزینه های دارویی و درمانی بیماران خاص و صعب العلاج در نظر گرفته شده است
با توجه به تخصیص منابع مالی از سوی دولت سیزدهم، زنان باردار و فرزندان زیر پنج سال آنها تحت پوشش بیمه پایه سازمان بیمه سلامت ایران قرار گرفتند، با حمایت دولت مردمی، این سازمان همه مادران باردار فاقد بیمه درمانی و همچنین فرزندان آنان را تا پنج سالگی بدون آزمون ارزیابی وسع تحت پوشش بیمه قرار داده و البته بعد از اتمام بارداری مادر و ۵ سالگی کودک آزمون ارزیابی وسع انجام می شود.
۲۶۰۰ قلم دارو زیر چتر حمایت بیمه
در خصوص آخرین وضعیت داروهای تحت پوشش بیمه سلامت در دولت سیزدهم می توان گفت عمده داروهای اساسی تحت پوشش بیمه ها قرار دارد، البته از فهرست دارویی کشور که بیش از ۳هزار و۴۰۰ قلم دارو است، حدود ۲ هزار و۶۰۰ قلم تحت پوشش بیمه‌های پایه قرار دارد.
در سال۱۴۰۰، ۵۶۰ قلم دارو در کشور افزایش قیمت داشته‌اند که ۴۶۰ قلم از آنها تحت پوشش بیمه قرار گرفتند و ۱۰۰ قلم همچنان بدون پوشش بیمه‌ای باقیماندند. این امر باعث افزایش هزینه‌های پرداخت از جیب مردم شد. در دولت سیزدهم این ۱۰۰ قلم نیز تحت پوشش بیمه قرار گرفتند.
بیمه شدگان در بخش بستری ۱۰درصد و در بخش سرپایی۳۰درصد را به عنوان سهم بیمه شده و سازمان بیمه سلامت نیز بر اساس تعهدات خود ۹۰درصد در بخش بستری و ۷۰درصد در بخش سرپایی پرداخت خواهند کرد.
نقش بیمه‌های پایه درمان در طرح دارویار، پرداخت مابه‌التفاوت ارز دارویی است؛ در واقع بیمه‌ها افزایش قیمت ایجاد شده برای داروها را پوشش می‌دهند تا پرداختی افراد جامعه تفاوتی نسبت به قبل نداشته باشد.
اکنون همه مطالبات سطح استان تا پایان تیر از طریق بیمه سلامت پرداخت شده است و هیچ مطالبه‌ای از بیمه سلامت وجود ندارد. مابه‌التفاوت پرداخت شده توسط بیمه سلامت و سایر بیمه‌های درمانی بسته به داروی خریداری شده، متفاوت است. میزان افزایش قیمت اعمال شده بر ۱۴۰۰ قلم دارو در صورتی که از طریق نسخه الکترونیک برای خرید اقلام دارویی اقدام شود، توسط بیمه‌ها پوشش داده می‌شود تا پرداختی از جیب مردم افزایشی نداشته باشد
سازمان بیمه سلامت ایران مکلف است نسبت به پوشش بیمه ای همه زوجین نابارور فاقد بیمه پایه با آزمون وسع اقدام کند. هزینه های خدمات تشخیصی و درمانی ناباروری و خدمات تخصصی ناباروری (شامل FET، ICSL، IVF، IUI) براساس استاندارد ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در بخش دولتی و عمومی غیر دولتی طرف قرارداد با فرانشیز ۱۰ درصد تعرفه آن بخش ها و در بخش خیریه و خصوصی با فرانشیز ۳۰ درصد تعرفه مربوط به آن بخش تحت پوشش سازمان های بیمه گر پایه قرار دارد.
تعرفه زایمان سزارین برای بارداری حاصل از درمان ناباروری در بخش دولتی و عمومی غیر دولتی طرف قرارداد با فرانشیز ۱۰ درصد تعرفه آن بخش ها و در بخش خیریه و خصوصی با فرانشیز ۳۰ درصد تعرفه مربوط به آن بخش تحت پوشش سازمان های بیمه گر است.
