«دارویار»؛ طرحی نیازمند اقدامی عاجل

ماجرای طرحی موسوم به دارویار نیز چیزی نزدیک به حکایت شیر بی یال و.. مولاناست که برای اصلاح نظام یارانه تخصیص یافته به دارو اجرا شد اما هنوز چند ماه نگذشته، صدای همه را درآورده و نه تنها موجب رفع کمبودهای دارویی نشده، بلکه علاوه بر آن، موجب گرانی دارو و بدهی انباشته برای سازمان تامین اجتماعی به عنوان یکی از سازمان‌های بیمه‌گر پایه کشور شده است.

چرا دارویار اجرا شد؟

دارو یکی از استراتژیک‌ترین اقلام مصرفی در هر کشور است. در واقع دارو را باید مهم‌ترین ارکان نظام سلامت بدانیم که به همین علت، تنظیم بازار دارو از طریق سیاست‌گذاری و تنظیم مقررات زنجیره تولید، توزیع و عرضه برعهده تولیت نظام سلامت یعنی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی گذاشته می‌شود. مسئولیت امور مربوط به دارو برعهده سازمان غذا و داروست که رئیس آن را وزیر بهداشت، درمان و آموزش پزشکی منصوب می‌کند و در حکم معاون وزیر محسوب می‌شود.

در سال‌های گذشته برای تامین مواد اولیه، ارز ترجیحی ۴۲۰۰ تومانی به شرکت‌ها تخصیص پیدا می‌کرد که این موضوع در بازه‌های زمانی مختلف با انتقادهایی مواجه شده بود؛ زیرا تخلف‌ها و فاکتورسازی‌هایی در این زمینه رخ می‌داد و مسیری برای فساد در حوزه دارو شده بود.
طرحی موسوم به دارویار در ۲۳ تیرماه ۱۴۰۱ با محوریت خروج دارو از سبد ارز ترجیحی و تمرکز بر نظام بیمه‌ای، توزیع یارانه دارو متناسب با نیاز بیماران، مدیریت بهینه زنجیره تامین و توزیع و تسهیل دسترسی بیماران به دارو اجرایی شدطرحی موسوم به دارویار در ۲۳ تیرماه ۱۴۰۱ با محوریت خروج دارو از سبد ارز ترجیحی و تمرکز بر نظام بیمه‌ای، توزیع یارانه دارو متناسب با نیاز بیماران، مدیریت بهینه زنجیره تامین و توزیع و تسهیل دسترسی بیماران به دارو اجرایی شد.

طرحی که در سکوت کامل خبری و در سایه ضعف اطلاع‌رسانی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و به‌ویژه سازمان غذا و دارو، با اطلاع‌رسانی وزیر بهداشت در حوالی ساعت ۱۲ شب و از طریق ارتباط زنده با یکی از شبکه‌های صداوسیما آغاز شد. رسانه‌ها تقریبا اطلاعات زیادی درباره این طرح و جزئیات آن نداشتند و در نتیجه هیچکس نمی‌دانست به طور دقیق چه اتفاقی رخ می‌دهد اما همه می‌دانستند که قرار است دیگر مابه‌اتفاوت ارز به سازمان‌های بیمه‌گر داده شود.

خود این ماجرا در مرحله اول همه را به این فکر انداخت که دارو گران می‌شود. بدیهی بود که وقتی ارز ترجیحی از ابتدا به دارو تخصیص پیدا نکند، دارو گران شود اما همه به این امید داشتند که در مرحله آخر و زمانی که قرار است دارو به دست مصرف‌کننده نهایی برسد، گرانی دارو، فشاری بر بیمار وارد نخواهد کرد اما این مستلزم این بود که همه افراد جامعه تحت پوشش بیمه درمانی قرار بگیرند.

تکلیف کسانی که جایی شاغل بودند، مشخص بود زیرا به هر حال تحت پوشش بیمه تامین اجتماعی قرار داشتند اما همچنان گفته می‌شد برخی افراد تحت پوشش هیچ بیمه درمانی قرار ندارند.

۱۸ اردیبهشت‌ماه ۱۴۰۱ در گزارشی با عنوان «پوشش بیمه همگانی سلامت به کجا رسید؟» در گروه پژوهشی یولن به این موضوع پرداختیم و گفتیم تا آن زمان بیش از ۵ میلیون نفر تحت پوشش بیمه سلامت قرار گرفتند. این عدد بعدتر بیشتر شد و به حدود ۶ میلیون نفر بیمه‌شده جدید رسید.
تا این‌جا داستان مشکلی نیست و همه چیز روی کاغذ درست است؛ یعنی جامعه آماری بیشتری تحت پوشش بیمه قرار می‌گیرند. یارانه دارو از ابتدا به انتها منتقل می‌شود. دارو در صورت گران‌شدن، باز هم با بیمه به دست بیمار می‌رسد و در نتیجه نباید بیمه‌شده به واسطه گرانی دارو مشکلی داشته باشد.

طبق گزارش کمیسیون بهداشت و درمان مجلس، «رخداد کمبودهای قابل توجه در اقلام مختلف دارویی نه فقط در بخش مرتبط با بیماران سخت و صعب‌العلاج، بلکه حتی در حوزه داروهای تولید داخل در سطح کشور بود؛ آن هم داروهایی که تا پیش از این همواره و به سهولت در دسترس آحاد جامعه قرار داشت»          دارویار با این کم و کیف، کار خود را آغاز کرد، اما آن‌چه در طول ۴ ماه از آغاز دارویار گذشت، نتیجه دیگری داشت. نتیجه دارویار به گواه گزارش شماره ۱۳۳ کمیسیون بهداشت و درمان مجلس شورای اسلامی که ۲۳ آبان‌ماه منتشر شد، «رخداد کمبودهای قابل توجه در اقلام مختلف دارویی نه تنها در بخش مرتبط با بیماران سخت و صعب‌العلاج، بلکه حتی در حوزه داروهای تولید داخل در سطح کشور بود. آن هم داروهایی که تا پیش از این همواره و به سهولت در دسترس آحاد جامعه قرار داشته است.»

کدام داروها با کمبود مواجه شد؟

کمیسیون بهداشت و درمان مجلس شورای اسلامی در گزارشی با عنوان «بررسی شیوه مدیریت زنجیره تامین و توزیع دارو و علل کمبودهای اخیر در کشور» منتشر کرد. این دومین گزارش کمیسیون بهداشت و درمان درباره دارویار بود(۱). نخستین گزارش با تمرکز بر «الزامات اجرایی شدن بهینه طرح دارویار» در یازدهم مردادماه امسال در صحن مجلس شورای اسلامی قرائت شده بود.

در این گزارش گفته شده به استناد بررسی‌های انجام شده و براساس داده‌های سازمان غذا و دارو و سامانه تی تک، از ۳۱۰۰ ژنریک دارویی فعال در بازار دارویی کشور، در تامین نزدیک به ۵۰۰ ژنریک دارویی با کمبود مواجه‌ایم که در این میان، وضعیت کمبود ۳۷۰ ژنریک دارویی که ۹۰ مورد از آن، از اقلام پر مصرف دارویی و نایاب‌ترند در شرایط حادتری قرار دارد و بقیه نیز در صورت ادامه افت شرایط تامین، در وضعیت بحرانی قرار خواهند گرفت.

بر اساس همین گزارش کمیسیون بهداشت و درمان مجلس و همچنین گزارش‌های میدانی در داروخانه‌های سطح شهر، بیشتر اقلام دارویی که در هفته‌های اخیر دچار کمبود شده، در زمینه انواع سرم، داروهای ویژه کودکان، داروهای مورد نیاز اورژانس و اتاق عمل بوده است. آن هم برخی داروها که سال‌هاست در کشور خودمان تولید می‌شود و نیازی به واردات آنها نداشتیم.

انواع آنتی بیوتیک‌های تزریقی و خوراکی از جمله آموکسی‌سیلین، آمپی سیلین، آزیترومایسین، کوآموکسی کلاو، سفالکسین و سفکسیم، انواع سرم شامل سرم‌های دکستروز، رینگر، سدیم کلراید، انواع شربت و شیاف استامینوفن و داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی مانند بروفن، داروهای درمان اسپاسم عضلانی مانند باکلوفن، انواع داروهای استروئیدی مانند بتامتازون، داروهای مدر مانند فوروزماید، داروهای ضد آلرژی مانند لوراتادین، اسپری‌های تنفسی مانند سالبوتامول و برخی از داروهای بیماران دیابتی از جمله این موارد است.

چرا دارویار به این روز افتاد؟

بزرگترین دلیل عدم مقابله طرح دارویار با کمبودهای دارویی در کشور را می‌توان در ناهماهنگی و نگاه کالایی به دارو دانست؛ نظام سلامت هیچگاه نباید به دارو به عنوان یک کالای معمولی نگاه کند و نباید همه تخم‌مرغ‌ها را در یک سبد بچیند.
بزرگترین دلیل عدم مقابله طرح دارویار با کمبودهای دارویی در کشور را می‌توان در ناهماهنگی و نگاه کالایی به دارو دانست؛ نظام سلامت هیچگاه نباید به دارو به عنوان یک کالای معمولی نگاه کند و نباید همه تخم مرغ‌ها را در یک سبد بچینداصرار بر تولید داخل که به خودی خود بسیار عالی است اما برداشتن ارز ترجیحی از ابتدا و انتقال به پایان زنجیره دارویی، در عمل دشواری‌های خود را دارد و به سادگی قابل اجرایی نشده است.

ضعف در قیمت‌گذاری دارو، نبود پیش‌بینی به موقع  از کمبودهای دارویی به ویژه در زمان بروز آنفلوآنزای فصلی، تخصیص نیافتن به هنگام منابع به سازمان‌های بیمه‌گر پایه،کاهش نیافتن نرخ مالیات بر ارزش افزوده از ۹ به یک درصد برای واردکنندگان مواد اولیه، ارائه‌نکردن تسهیلات به تولیدکنندگان از جمله مواردی است که نشان از ضعف در هماهنگی میان ارکان مختلف برای اجرای دارویار دارد.

کمیسیون بهداشت و درمان مجلس شورای اسلامی در گزارش خود در زمینه دلایل کمبودهای دارویی اخیر آورده است: وجود ضعف در شیوه و زمان قیمت‌گذاری دارو در کمیسیون مربوطه و عدم مشارکت تولیدکنندگان در فرآیند قیمت‌گذاری به‌گونه‌ای که تولیدکنندگان با این توجیه که تولید برخی از اقلام دارویی آنها را با زیان انباشته مواجه می‌کند، تولید خود را کاهش داده یا متوقف کرده‌اند.

براساس این گزارش، نبود برنامه‌ریزی موثر سازمان غذا و دارو در پیش‌بینی‌های لازم در ذخایر استراتژیک، پیش‌بینی تقاضای بازار با وجود دسترسی به آمار بلندمدت و اطلاعات کافی از دوره‌های پیشین که می‌توانست به فعال‌کردن حداکثر ظرفیت تولید داخل و اقدام به موقع برای انجام واردات داروهای استراتژیک در صورت عدم کفاف تولید داخل به هر دلیل بیانجامد.

گزارش در زمینه تخصیص منابع نیز نوشته: برای طرح اصلاح سیاست‌های ارزی حوزه سلامت (طرح دارویار) مبلغ ۱۳۰۰ میلیارد تومان به بیمه سلامت، ۲۴۰۰ میلیارد تومان به سازمان تامین اجتماعی و ۳۰۰ میلیارد تومان به سازمان خدمات درمانی نیروهای مسلح پرداخت شده که در این میان، سازمان بیمه سلامت و نیروهای مسلح در پرداخت مطالبات داروخانه‌ها به روز است و سازمان تامین اجتماعی با تاخیر ۲.۵ ماهه به پرداخت مطالبات خود در بخش بیماران سرپایی اقدام کرده است.
همچنین بر اساس بررسی‌های انجام شده، مقرر شده بود سازمان برنامه‌وبودجه نسبت به واریز ماهانه حداقل ۳ هزار میلیارد تومان به صورت پیوسته برای پوشش هزینه‌های اجرای طرح دارویار اقدام کند که این تکلیف محقق نشده است.

کمیسیون بهداشت و درمان مجلس در گزارش خود به موضوع کاهش نرخ مالیات بر ارزش افزوده نیز اشاره کرده است: مطالبه واردکنندگان مواد اولیه دارویی مبنی بر کاهش نرخ مالیات بر ارزش افزوده از ۹ به یک درصد به واسطه ضعف هماهنگی در دستگاه‌های اجرایی مرتبط، از دیگر دلایل تشدید کمبودهای دارویی اخیر به شمار می‌آید.

چه کسانی مقصر هستند؟

در نگاه کلی در ماجرای کمبودهای دارویی اخیر، مشکل به دستگاه‌های دولتی مرتبط با موضوع برمی‌گردد. هرچند «بهرام عین‌اللهی» وزیر بهداشت، درمان و آموزش پزشکی روز ۳ آبان ۱۴۰۱ در آیین نکوداشت روز ملی بیمه سلامت گفت: اگر طرح دارویار شکست بخورد، من شکستش ندادم، بلکه سازمان‌هایی که باید کمک کنند و نکردند آن را شکست دادند، زیرا این موضوع‌ها به کمک همگانی نیاز دارد.

وزیر بهداشت سوم آبان در آیین نکوداشت روز ملی بیمه سلامت: اگر طرح دارویار شکست بخورد، من شکستش ندادم، بلکه سازمان‌هایی که باید کمک کنند و نکردند آن را شکست دادند، زیرا این موضوع‌ها به کمک همگانی نیاز داردعین‌اللهی افزود: در حوزه دارو و برای تهیه دارو ارز ترجیحی می‌دادیم اما به جای ۸۲ میلیون نفر جمعیت کشورمان، ۴۰۰ میلیون نفر را پوشش می‌دادیم. عراق، افغانستان و کشورهای همسایه، همه داروی ما را داشتند و ما با ارز ۴۲۰۰ داشتیم به کشورهای دیگر دارو می‌دادیم.

«حسین‌علی شهریاری» رئیس کمیسیون بهداشت و درمان مجلس شورای اسلامی نیز در همان مراسم گفت: یکی از نگرانی‌های ما، تامین منابع مالی طرح دارویار است و امیدواریم منابع مالی مربوطه توسط سازمان برنامه‌وبودجه به موقع تامین شود. طرح دارویار ملی است و فقط به وزارت بهداشت مربوط نیست.

وقتی درباره مقصر کمبودهای دارویی اخیر حرف می‌زنیم، انگشت اتهام به سمت سازمان تامین اجتماعی و سازمان برنامه و بودجه می‌رود. اولی به دو دلیل مهم که اولا بدهی‌های خود را به داروخانه‌ها پرداخت نکرد و ثانیا شرکت‌های تابعه‌اش در زمینه تولید کوتاهی کردند. متهم دوم هم به دلیل کوتاهی و ضعف در زمینه تخصیص منابع مطرح می‌شود.

با این حال تحولات در سازمان غذا و دارو نیز در این زمینه تاثیر داشت. سازمانی که همان شب سوم آبان ۱۴۰۱ با استعفای رئیس خود دست‌وپنجه نرم کرد و «بهرام دارایی» جای خود را به «محمود بیگلر» به عنوان سرپرست این سازمان داد. صندلی سرپرستی بیگلر فقط ۱۳ روز دوام داشت و او جای خود را به طراح اصلی دارویار یعنی «سید حیدر محمدی» داد. ساختمان خیابان فخر رازی در هفته‌ها و روزهای اخیر  پرتلاطم بوده و اکنون با ابعاد وسیع کمبودها و گرانی دارو دست‌وپنجه نرم می‌کند.

کمیسیون بهداشت و درمان مجلس در گزارش خود آورده: یکی از مهم‌ترین ماموریت‌های سازمان غذا و دارو، تنظیم بازار دارو طریق سیاست‌گذاری و تنظیم مقررات تولید، توزیع و عرضه است. بررسی‌های این کمیسیون بیانگر آن است که این سازمان تاکنون نه فقط در تخمین و پیش‌بینی داروهای مورد نیاز جامعه عملکرد مناسبی نداشته، بلکه با عدم اتخاذ یک مکانیسم دقیق و کارشناسی شده برای قیمت‌گذاری داروها در کمیسیون قیمت‌گذاری، زمینه ایجاد شوک در ابتدای زنجیره تامین دارو به ویژه در روزها و هفته‌های اخیر را فراهم کرده است. البته مداخله ستاد تنظیم بازار در حوزه قیمت‌گذاری دارو و نبود یک متولی واحد در این خصوص نیز موجب تشدید موانع موجود در مسیر قیمت‌گذاری درست اقلام دارویی شده است.

از دیدگاه این کمیسیون، علاوه بر سوء مدیریت سازمان غذا و دارو به عنوان متولی اصلی در این حوزه، نمی‌توان از ضعف‌های عملکردی و اقدامات به هنگام سایر دستگاه‌های مسئول در زنجیره تامین و توزیع دارو مانند گمرک، وزارت صنعت، معدن و تجارت و سازمان برنامه و بودجه و بانک مرکزی نیز چشم‌پوشی کرد.

رئیس کمیسیون بهداشت و درمان مجلس: یکی از نگرانی‌های ما، تامین منابع مالی طرح دارویار است و امیدواریم منابع مالی مربوطه توسط سازمان برنامه و بودجه به موقع تامین شود. طرح دارویار ملی است و فقط به وزارت بهداشت مربوط نیستنقش شرکت‌های تولیدکننده دارو در طرح دارویار 

نکته قابل تامل دیگری که نیاز به شرح دارد، نقش بعضی شرکت‌های تولیدکننده دارو در طرح دارویار است که اتفاقا سهم زیادی از این بازار را در اختیار دارند.

براساس گزارش کمیسیون بهداشت و درمان مجلس، نقش بعضی شرکت‌های تولیدکننده دارو از جمله تولیدکنندگان آنتی بیوتیک در زمینه‌سازی کمبود دارو واضح و قابل تامل بوده، به گونه‌ای که با وجود برخورداری این شرکت‌ها از مواد اولیه و حد واسط تامین شده با ارز ترجیحی و سودآوری فرآورده‌های تولید شده با این موارد (در صورت فروش با قیمت‌های اعلامی) پس از اجرای طرح دارویار، با انگیزه دریافت قیمت‌های بالاتر، تولیدات خود را متوقف یا کاهش داده و نتیجه این اقدام، سرگردانی خانواده‌ها بین داروخانه‌ها برای یافتن داروهای ضروری بوده است.

در این گزارش آمده، این شرکت‌ها پس از اجرای دارویار در کمیسیون قیمت‌گذاری در سه نوبت افزایش قیمت دریافت کرده‌اند، به‌گونه‌ای که میانگین افزایش قیمت‌ها در مرداد ۱۴۰۱ معادل تقریبا ۱۰۰ درصد و در مهر ۱۴۰۱ معادل ۱۰ درصد بوده است.

جالب این‌که بیش از ۵۰ درصد از بازار دارویی کشور متعلف به شرکت‌های دولتی و شبه دولتی است و بر اساس گزارش کمیسیون بهداشت و درمان، عمده شرکت‌های فعال در حوزه آنتی بیوتیک، دولتی هستند.
این گزارش در پانویس صفحه ۸ آورده است: به عنوان مثال شرکت تولیدی فارابی و اکسیر زیرمجموعه هولدینگ تیپیکو، شرکت‌های جابر و کیمیدارو زیرمجموعه گروه دارویی بانک ملی شفا، شرکت تولیددارو زیرمجموعه بنیاد برکت و شرکت دارویی و بهداشتی لقمان زیرمجموعه مکتب صادق است.

جمع‌بندی

قرار بود دارویار علاوه بر رفع کمبودهای دارویی، منجر به افزایش نیافتن سهم پرداختی از جیب بیماران شود. حتی قرار بود داروهای بدون نسخه که پیش از این از شمول پوشش بیمه‌ای خارج شده بود نیز به پوشش بیمه‌ای برگردد اما در عمل تاکنون نه تنها به پوشش بیمه برنگشته، بلکه با افزایش قیمت نیز مواجه شده است.

ناهماهنگی میان ارکان مختلف که بیشتر آنها دولتی هستند، دارویار را در مسیری وارد کرده که بعد از چهار ماه نتوانسته به اهداف خود دست یابد. طرحی که با اطلاع‌رسانی ضعیف وزارت بهداشت و سازمان غذا و دارو به پیش رفت و تقریبا به جز طراح آن که اکنون رئیس سازمان غذا و داروست، کسی درباره این طرح توضیحی نمی‌داد.

 نتایج طرح چند ماهه دارویار نیز نشان داده این طرح سبب سردرگمی و ایجاد زحمت برای بیماران شده است. هرچند به گواه رئیس مجلس شورای اسلامی، از میان سازمان‌های بیمه‌گر، سازمان بیمه سلامت و سازمان بیمه خدمات درمانی نیروهای مسلح توانستند از پس هزینه‌های دارویار برآیند اما سازمان تامین اجتماعی علاوه بر سردرگمی در پرداخت بدهی‌ها، به نوعی در تلاطم بازار دارویی به واسطه شرکت‌های زیرمجموعه خود نیز مقصر است.
اکنون نیاز است اقدامی عاجل انجام شود تا هم نظام سلامت به وعده خود وفا کند و هم بیماران دغدغه کمبود دارو  و گرانی آن را نداشته باشند.

منابع:
۱-https://media.icana.ir//File/۲۰۲۲/۱۱/۲۲۱۱۱۵۰۰۰۰۳۱.pdf